Strep boğazının obsesif kompulsif bozukluğun bir nedeni olabileceği düşünülebilir. Bununla birlikte, ilk kez, Danimarka'dan gelen büyük ölçekli araştırmalar bu nedensel ilişkiyi destekliyor görünmektedir.
Arka fon
Bakteriler boğaz ağrısının yüzde 5 ila 10'undan sorumludur. Boğazdan sorumlu en yaygın bakteriyel grup A grubu beta hemolitik streptokoklardır (GAS veya “strep”).
1998 yılında, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIHM) araştırmacıları, bazı çocukların aniden GAS ve diğer bakteri ve virüs türleri ile enfekte olduktan sonra obsesif kompulsif bozukluk, tik ve diğer nöropsikiyatrik semptomları geliştirdiğini gözlemlemiştir. Bu semptomlar hızlı başlangıçlı ve 24 ila 48 saat içinde yoğunluğun zirvesidir.
Genellikle OKB yavaş yavaş başlar. Ayrıca, OKB'nin ilk sunumu, irrasyonel endişeler ve davranışlarla ilgili endişelere veya utançlara ikincil bir çocuk tarafından aylarca saklanabilir.
Başlangıçta, NIMH ilk araştırma çabalarını streptokok enfeksiyonu ve boğaz ağrısı arasındaki ilişki üzerine odaklamayı seçmiştir. Streptokok enfeksiyonları veya PANDAS ile ilişkili Pediatrik Otoimmün Nöropsikiyatrik Bozukluklar başlıklı çalışan bir hipotez ortaya koydular . PANDAS hipotezi GABS ile enfeksiyonun otoimmün bir süreç yoluyla OCD'ye nasıl potansiyel olarak neden olduğunu açıklamaktadır.
PANDAS hipotezi tartışmalıdır ve yıllardır bunun için sınırlı bir destek vardır çünkü streptokok enfeksiyonu, OKB ve tikler arasındaki ilişkiyi inceleyen tüm çalışmalar, sadece az sayıda katılımcı içermektedir.
Ancak JAMA Psikiyatrisi'nin Mayıs 2017 sayısında, Orlovska ve yardımcı yazarlar GAS ile diğer enfeksiyon türleri ve OKB ve tikler arasındaki bağlantıyı inceleyen büyük bir çalışmayı detaylandırdı.
17 yıldan fazla bir milyondan fazla Danimarkalı çocuğun kayıtlarına bakmışlardı.
PANDAS Tanısı
PANDAS'ı tanıyan laboratuvar testi yoktur. Bunun yerine, PANDAS tanısı ayrıntılı bir öykü ve fizik muayeneye dayanmaktadır.
PANDAS'ı teşhis etmek için kullanılan beş kriter şunlardır:
- OKB, tik bozukluğu veya her ikisinin varlığı.
- OKB'nin, tiklerin veya her ikisinin başlangıcında patlama, aniden ortaya çıkar ve sonraki streptokok enfeksiyonlarını takiben balmumu ve balgam olabilir. Daha sonraki alevlenmeler, benzer şekilde dramatik semptomlarla ortaya çıkar.
- 3 yıl ile 11 yaş arasında (pubertenin başlangıcı). (Bu kriter keyfi ve ergenlere nadiren PANDAS tanısı konabilir.)
- Konsantrasyon güçlükleri, genel anksiyete, yatak ıslatma, sinirlilik ve gelişimsel regresyon gibi diğer nöropsikiyatrik hastalıkları düşündüren ani başlangıç semptomları ile birliktelik.
- Streptokok enfeksiyonu ile zamansal bir ilişki, boğaz kültürü veya kan testleri (yani, yükseltilmiş anti-GAS antikor titreleri) ile oluşturulmalıdır.
Tikaları andıran hızlı, istemsiz hareketlerle sonuçlanan Sydenham koresi de PANDAS'ı teşhis etmek için dışarıya çıkarılmalıdır. PANDAS gibi, Sydenham koresi ve daha genel olarak romatizmal ateş, otoimmün alt tabakalara sahiptir ve streptokok enfeksiyonuna sekonder olarak ortaya çıkar.
PANDAS Nasıl Oluşur?
Genetik, gelişim ve bağışıklık PANDAS'ın gelişimine katkıda bulunur:
- Birincisi, bazı çocuklar PANDAS'a karşı hassas görünebilir ve bu çocuklar romatizmal ateş ve Syndenham koreli olanlarla genetik benzerlikleri paylaşabilir.
- İkincisi, PANDAS doğası gereği gelişimseldir çünkü genellikle puberte geçirmemiş çocuklara etki eder, en yüksek yaş 6 veya 7'dir.
- Üçüncüsü, Syndenham koresi ile olduğu gibi, PANDAS'lı olanların beyinde sinir hücrelerine saldıran antikorlar geliştirdikleri varsayılmaktadır.
Streptokokal bakteriler, vücudun bağışıklık sisteminden kurtulmak için çeşitli vücut dokularının hücresel görünümünü taklit eden dayanıklı ve ilkel bir organizmadır.
GABS beyin hücrelerinin görünümünü taklit ettiğinde, beyin dokusuna yönelik antikorların oluştuğu düşünülmektedir. Bu antikorlar, bazal gangliyonlara saldırarak sona eriyor ve Syndenham koresine neden olmak yerine OKB, tik ve benzeri sonuçlara yol açıyor.
PANS Tanısı
Strep enfeksiyonu ile OKB veya tikler arasındaki tam bir temporal ilişkiyi saptamak çoğu zaman zordur çünkü 2010 yılında klinisyenler ve araştırmacılar PANDAS'ın sınıflandırmasını genişletmişlerdir, böylece Pediatrik Akut başlangıçlı Nöropsikiyatrik Sendromun (PANS) şemsiyesi altında kalmıştır.
Tanıyı sadece streptokok enfeksiyonuna açıkça bağlamak yerine, PANS daha genel olarak OKB'nin aniden ortaya çıkmasıyla tanımlanır ve influenza ve varisella (su çiçeği) de dahil olmak üzere nonstreptokok enfeksiyonu ile ilişkilendirilebilir. Özellikle, PANS için teşhis kriterleri şunlardır:
- OKB'nin ani ve dramatik başlangıcı
- PANDAS'da görülenlere benzer iki ek nöropsikiyatrik belirtinin eşzamanlı varlığı
- Sydenham koresi, lupus veya Tourette bozukluğu gibi başka bir nörolojik veya motor bozukluk tarafından daha iyi açıklanamayan semptomlar
Özellikle PANS teşhisini formüle ederek, bu klinisyenler ve araştırmacılar ani başlangıçlı OKB'nin tanı ve tedavisini kolaylaştırmayı ümit etmektedirler.
PANDAS ve PANS arasındaki ilişki, melanom ve kanser arasındaki ilişkiye benzer. Başka bir deyişle, melanomun bir kanser alt kümesi olduğu gibi PANDAS, PANS'ın bir alt kümesidir. Not, PANS tanısı da detaylı bir tarih ve fiziksel sınav dayanmaktadır.
Yeni Araştırma
Orlovska ve meslektaşları 17 (1996 - 2013) yılları arasında Danimarka hasta kayıtlarını incelediler ve 1.067.743 çocuğu (18 yaşından küçük olarak tanımlandı) temsil ettiler. Bu çalışma bugüne kadar PANDAS hipotezinin en güçlü analizidir ve sonuçlar bu hipotezin temel unsurlarını desteklemektedir.
İşte hasta kayıtlarının daha spesifik bir dökümü:
- 519,821 kız
- 547,922 erkek
- 638.265 çocuk streptokok testi aldı
- 349,982 en az bir pozitif streptokok testine sahipti
Araştırmacılar, pozitif strep test sonuçlarına sahip çocukların, strep testi olmayan çocuklarla karşılaştırıldığında, özellikle OKB ve tikel olmak üzere ruhsal bozukluk gösterme olasılıklarının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır.
Daha spesifik olarak, pozitif strep testine sahip çocukların herhangi bir zihinsel bozukluk geliştirme riski yüzde 18, OKB gelişme riski yüzde 51 ve tik bozukluklarının gelişme riski yüzde 35 daha yüksekti.
Araştırmacılar ayrıca, nonstreptokokal boğaz enfeksiyonu geçiren çocukların (yani, negatif streptokok testi), aynı zamanda ruhsal bozukluklar, OKB ve tik bozukluklarının artmış riskinde olduğunu buldular. Bununla birlikte, bu riskin büyüklüğü streptokok enfeksiyonu için olandan daha düşüktü.
Araştırmacılar, PANDAS kriterleri ile tanımlandığı gibi, 3 ile 11 yaş arasındaki çocukların en yüksek OKB ve tik bozukluğu riskine sahip olduklarını bulmuşlardır.
Araştırmacılara göre, çalışmanın sonuçları bir ölçüde PANDAS hipotezini desteklemektedir. Nonstreptococcal enfeksiyonu ile ilgili olarak, aşağıdakileri yazarlar:
Bulgularımız, bir streptokok enfeksiyonunun, muhtemelen viral, enfeksiyöz ajanların OKB ve tik bozukluklarının gelişimi ile bağlantılı olduğunu düşündürdüğüne göre, bir nonstreptokokkal boğaz enfeksiyonundan sonra, ruhsal bozukluk riskinin sadece biraz daha az olduğunu göstermektedir. Bu bulgu, yakın zamanda önerilen nöropsikiyatrik sendromdaki pediatrik akut kavramını destekleyebilir… Pediatrik akut başlangıçlı nöropsikiyatrik sendrom, geniş tanı kriterleri olan PANDAS'a bir alternatif sunar; öncelikle enfeksiyöz bir durum olduğu ancak streptokok enfeksiyonlarına kısıtlama getirilmediği düşünülmektedir.
PANDAS Tedavi ve Önleme
Fegin ve Cherry'nin Çocuk Hastalıkları Ders Kitabı'nda açıklandığı gibi:
Bu önerilen bozukluk [PANDAS] şu anda bir hipotez ve tartışmalı bir konu olmaya devam ediyor. Bazı yazarlar bu bozukluğa ayrı bir varlık olarak inanmakta ve tedavi ve profilaksi önermektedir. Diğerleri bunun sadece bir hipotez olduğunu ve PANDAS tanısı alan çocuklar için tedavi ve önleme önerilmeden önce çift kör çalışmalarla daha fazla kanıt gerektiğini ileri sürmektedir.
Diğer bir deyişle, bazı uzmanlar PANDAS'ı (ve PANS'ı) varsayım olarak görmektedir. Ancak diğerleri, PANDAS'ı bir tanı olarak düşünür ve buna göre davranır. Unutmayın ki, NIMH, duruma sahip olduğu düşünülen kişiler için bazı tedavi seçeneklerini önermektedir:
PANDAS ile ilişkili obsesif kompulsif belirtileri olan çocuklar bilişsel davranışçı terapi (CBT) ve / veya anti-obsesyonel ilaçlardan faydalanacaktır. Çalışmalar en iyi sonuçların BDT ve bir SSRI ilacı (fluoksetin, fluvoksamin, sertalin veya paroksetin gibi) kombinasyonundan üretildiğini göstermektedir. PANDAS'lı çocuklar, SSRI'ların ve diğer ilaçların yan etkilerine karşı olağandışı derecede hassas görünmektedir, bu nedenle bu ilaçları kullanırken “DÜŞÜK BAŞLAT VE YAVAŞ BAŞLAYIN!” Önemlidir.
Çocukları düşük dozda psikotrop ilaçlarla başlatmakla, negatif yan etkilerin sayısı ve şiddeti en aza indirgenir. Eğer çocuk ilaç kullanırken olumsuz yan etkiler yaşarsa, dozaj derhal azaltılmalıdır. Dikkat et, psikotrop ilaçları aniden durdurulmamalıdır, çünkü bunu yapmak tehlikeli olabilir.
NIMH, strep enfeksiyonu hala mevcutsa, PANDAS için en iyi tedavinin amoksisilin, penisilin, azitromisin ve sefalosporinleri içeren antibiyotik olduğunu vurgular. Pozitif boğaz kültürleri ile, tek bir antibiyotik tedavisi yeterli olmalıdır. Diğer önlemler, diş fırçalarının değiştirilmesini ve yeniden bulaşma riskini sınırlamak için strep için aile üyelerini test etmeyi içerir.
Az sayıda vaka raporuna dayanarak, bazı klinisyenler, streptokokal testler negatif olsa bile, PANDAS semptomlarını gösteren hastaları antibiyotiklerle tedavi etmektedir. Bu uygulama daha fazla araştırma gerektirir.
Plazma değişimi (yani, plazmaferez) ve intravenöz immünoglobulin dahil olmak üzere immün bazlı terapiler de PANDAS ile ilgili semptomları etkili bir şekilde tedavi etmek için kullanılmıştır.
Steroidler ayrıca PANDAS'ı tedavi etmek için kullanılmıştır. Bununla birlikte, steroid tedavinin sonuçları sadece bazı yarar raporları ve kötüleşen tiklerin diğer raporları ile karıştırılır. Ayrıca, steroidler sadece kısa bir süre için kullanılmalıdır çünkü uzun süreli kullanıldığında tehlikeli olabilirler. Son olarak, steroid alan PANDAS'lı hastalar, steroidlerin başlamasından daha kötü olan PANDAS semptomları ile sonuçlanan bir rebound etkisi yaşayabilirler. Bu nedenlerden dolayı, steroidler genellikle PANDAS olan çocuklarda tedavi için önerilmez.
Not olarak, bazen steroidlerle yapılan kısa bir tedavi, klinisyenlerin hangi hastaların plazma değişimi ve intravenöz immünoglobuline yanıt vereceklerini ölçmelerine yardımcı olabilir.
İlgili bir notta, önceki tedavi kılavuzluğu PANDAS PANS için değildir, çünkü PANS test edilmemiş tedavilerle daha yeni bir tanıdır. Bununla birlikte, eğer PANS bir enfeksiyöz ajan tarafından tetikleniyor gibi görünüyorsa, enfeksiyonun tedavisi OKB ve diğer nöropsikiyatrik semptomların semptomlarını hafifletebilir. Ayrıca, PANDAS için, bağışıklık temelli terapiler gibi önleyici stratejiler gibi çalışan tedaviler de PANS ile ilgili semptomları tedavi ederken faydalı olabilir.
İki küçük klinik çalışmada, antibiyotiklerle profilaktik tedavi - veya streptokokal boğaz enfeksiyonu ve PANDAS semptomlarının ortaya çıkmasından önce tedavi - strep enfeksiyonlarının önlenmesinde ve PANDAS semptomlarının nükslerinin azaltılmasında etkili olmuştur. Spesifik olarak, daha önce PANDAS ile ilişkili semptomları yılda birkaç ay geçiren bazı çocuklar, bir kez profilaktik antibiyotik verildiğinde daha az alevlenme yaşadı. Bu çocuklar penisilin veya azitromisin ile tedavi edildi.
Benzer şekilde profilaktik antibiyotiklerle yapılan tedavinin, romatizmal ateş ve Sydenham korusu gibi otoimmün kaynaklara sahip diğer streptokok sekelleri ile yararlı olduğu kanıtlanmıştır, böylelikle bu müdahaleye daha fazla destek sağlanmıştır.
> Kaynaklar:
> Kiraz, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin ve Cherry'nin Pediatrik Bulaşıcı Hastalıkların Ders Kitabı . Yedinci Baskı.
> Hayes, CS, ve diğ. Grup A Beta-Hemolitik Streptokokal Farenjitin Yönetimi. Amerikan Aile Hekimi. 2001 Nis 15; 63 (8): 1557-1565.
> PANDAS Hakkında Bilgi. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, ve diğ. Ruhsal Bozukluklarla Streptokok Boğaz Enfeksiyonu Derneği: Ulusal Bir Çalışmada PANDAS Hipotezinin Anahtar Yönlerini Test Etmek. JAMA Psikiyatrisi. 2017.
> Stagi, S, ve diğ. Streptokok enfeksiyonları ile ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk hastalarında otoimmün fenomenlerin değerlendirilmesi (PANDAS). Otoimmünlük Yorumları 13 (2014) 1236–1240.
>